罕见并发症:肉毒毒素和透明质酸填充剂注射后迟发性并发症1例

今天要说的这个并发症是最近 刘红梅教授团队 发表在JCD杂志上的，说的是一名求美者她注射了保妥适和颈纹注射后出现了迟发型的并发症，咱们赶紧一起来看看。

并发症详情

一名52岁的女性患者，她有2个月的红斑和水肿病史，涉及眉间、颈部和上下眼睑，这与先前注射治疗的部位相对应。在就诊前五个月(2020年11月)，患者在私人美容医疗诊所接受了肉毒毒素注射(Botox

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;Allergan plc)来减轻眉间皱纹和鱼尾纹，没有做皮试。一个月后(2020年12月)，她接受了HA填充剂注射(Hearty;IMEIK，中国北京)来矫正下眼睑皱纹和颈纹。当时，她没有感到任何不适。

为了追求更好的美容效果，患者在注射HA填充剂后2个月(2021年2月)接受了局部麻醉下的眼睑成形术。那时，眼周和鼻背区域开始水肿。水肿持续存在，因此患者在大约2周后使用热毛巾试图缓解不适。不幸的是，症状恶化，在她最初接受Botox和HA填充剂注射的眉间和颈部出现更多肿胀、红斑和瘙痒。即使在她服用氯雷他定后，症状也恶化了。

因此，她被转到作者的门诊部(2021年3月)，在获得完整的病史并确认血液检查结果正常后，她接受了复方倍他米松肌肉注射。此后症状很快缓解，皮疹在1周内消退;然而，大约3周后，水肿和结节再次出现在先前的部位。

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3年前她有虾过敏史;具体来说，当她吃虾并需要肌肉注射类固醇来缓解不适时，就会引发哮喘样发作。她在1年前(2019年3月)接受了咬肌肉毒毒素注射，当时没有不良反应。她从未接受过玻尿酸注射。

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检查发现眉间、下眼睑、颧部和颈部出现肿胀、可触及的红斑性结节状肿胀(图1和2)。双侧颧部和水平颈线内可触及皮下坚硬结节。

图1:(A&C)面部病变的正面和侧面视图，双侧颧骨和眉间肿胀。(B&D)治疗两个月后，病情有所好转

图2:(A和C)颈纹中的条索状结节;椭圆形部分是活检部位。(B和D)治疗后两个月

医生处理

医生们在2%盐酸利多卡因局部麻醉下对位于颈纹处的结节进行了切除活检。组织病理学检查显示真皮内有大量粘液成分，而周围组织有异物肉芽肿反应，伴有大量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润(图3)。医生们还进行了皮肤镜检查，发现皮肤纹理丧失，背景为黄色和粉红色，并出现线性血管的局灶性分裂。局部区域呈黄橙色，边缘有一些黄白色鳞片(图4)。

图3:绿色箭头标记的胶原纤维间均匀的淡蓝色聚集体，周围有肉芽肿性炎症，多核巨细胞(红色箭头)和嗜酸性粒细胞浸润(H&E，原始放大倍数×200)

图4:皮肤镜特征

由于医生们不确定全身类固醇的合适剂量，因此最初用口服抗组胺药和外用类固醇乳膏治疗她(2021年4月)。患者表示，在3天的随访评估中，病情明显好转，结节大小减小，结节压痛改善。因此，医生们建议她继续这种治疗。颈部结节和眉间水肿在4周后完全消除，颧骨皮下结节在2个月后(2021年7月)完全消失。患者对结果感到满意，在5个月的随访评估中没有复发。该案例的治疗时间表如图5所示。

图5:Time Line

可能的发生机制

在该病例中，患者出现了延迟不良事件。该反应不仅限于HA填充区，还涉及眉间区，这与肉毒毒素注射有关。组织病理学检查结果和患者对治疗的反应表明出现了迟发型超敏反应。很少有肉毒注射引起过敏反应的报道，这是唯一一个同时涉及HA填充剂的病例。我们假设这种并发症是由一个共同的诱因引起的，因为不良反应是在不同时间注射不同药物时同时发生的。

该病例的临床表现包括局部肿胀、红斑、结节和瘙痒，这与以前报告的 HA填充剂继发的延迟不良反应 相似。组织病理学评估显示多核巨细胞和嗜酸性粒细胞浸润，表明过敏反应类似于Han等医生先前报告的HA填充剂诱导的多发性结节性迟发性过敏反应。

图:Han报告的病例表现

此外，本例患者最初接受了全身皮质类固醇注射的有效治疗，并通过相对长期的口服抗组胺药物和局部皮质类固醇乳膏获得了完全缓解，这表明这种超敏反应涉及i型组胺和IgE介导的超敏反应，但iv型T细胞介导的超敏肉芽肿反应除外。这种情况以前已经描述过了。

虽然Botox和HA是在不同的时间注射的，在相同的触发条件下，过敏反应在相同的时间发生。医生们最初怀疑在眼睑成形术中用于局部麻醉的利多卡因引起了过敏反应，尽管有几个关于利多卡因引起过敏的报道，但是在活检过程中再次给药时，患者对利多卡因没有反应。

于是医生们推测不良反应的原因与眼睑成形术中发生的创伤有关，这种创伤以前曾被报道为牙科治疗创伤诱导的迟发性结节。 大多数文献认为填充剂引起的迟发型超敏反应与注射材料中可能存在蛋白质或其他杂质有关 ，可能是操作过程中微生物感染形成的生物膜。医生们推测，该患者出现过敏反应可能主要与两次注射中的生物植入物有关，因为该患者在不同时间由同一名医生使用不同的产品进行了注射。此外，患者以前对虾过敏，这可能会诱发哮喘样症状。因此，作为易感宿主，多次注射的连续治疗可能会增加延迟免疫介导反应的风险。

因此，最终医生们认为该病例中不良反应产生的原因是与生物膜相关的创伤诱导的超敏反应，基于特定的易感宿主。尽管确切的机制仍不清楚，但医生们用抗组胺药和外用皮质类固醇霜取得了良好的治疗效果。